PGT-HLA: HLA Doku Grubu Uyumlu Embriyo Seçimi

Hızlı Özet

PGT-HLA (preimplantation genetic testing for human leukocyte antigen matching), hematopoietik kök hücre nakline ihtiyacı olan bir çocuğu bulunan ailelerde, bu çocuk için HLA doku grubu uyumlu ve (varsa) ilgili kalıtsal hastalık açısından etkilenmemiş embriyoların tanımlanmasını hedefleyen özel bir preimplantasyon genetik tanı uygulamasıdır. Uygulama; ailede mevcut hasta çocuğun talasemi majör, Fanconi anemisi, orak hücre anemisi ya da benzeri kalıtsal kemik iliği/hematolojik hastalıkla takip edildiği durumlarda değerlendirilir. Doğumda elde edilen kordon kanı ya da ilerleyen yaşlarda gerekirse kemik iliği kaynakları; mevcut hasta çocuğun tedavisinde kullanılabilir (ESHRE 2023).

PGT-HLA; tıbbi açıdan hassas, etik boyutları belirgin ve disiplinler arası işbirliği gerektiren bir uygulamadır. Genellikle PGT-M ile birlikte yürütülür; çünkü hedef; hem kalıtsal hastalık taşımayan hem de mevcut hasta kardeşle HLA uyumlu embriyo(lar)ın tanımlanmasıdır. Otozomal resesif bir hastalıkta beklenen birleşik olasılık %25 (etkilenmemiş) x %25 (HLA uyum) = %6.25 embriyo başına olarak hesaplanırken, daha pratik bir çerçevede etkilenmemiş + HLA uyumlu embriyo oranı yaklaşık %18-19 civarındadır (genotip kombinasyonlarına göre değişir). Bu nedenle aileler birden fazla tüp bebek siklusu gerekebileceği konusunda önceden bilgilendirilir.

Türkiye’de PGT uygulamaları, Sağlık Bakanlığı’nın belirlediği tıbbi endikasyonlar çerçevesinde, ilgili yönetmelik (Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları Yönetmeliği, 2014) uyarınca uygulanmaktadır. KKTC’de PGT uygulamaları, KKTC Sağlık Bakanlığı’nın ilgili düzenlemeleri çerçevesinde genetik tanı merkezlerinde uygulanabilmektedir. PGT-HLA, her iki yasal çerçevede de özenli tıbbi endikasyon değerlendirmesi, genetik danışmanlık ve bilgilendirilmiş onamla yürütülür.

Bu rehber; PGT-HLA’nın bilimsel temellerini, hangi hastalıklarda değerlendirildiğini (talasemi majör, Fanconi anemisi gibi), teknik sürecini, olasılık hesaplarını, etik boyutunu ve Türkiye-KKTC’deki yasal çerçevesini anlatmayı amaçlar. İçerik bilgilendirici niteliktedir; bireysel planlama ancak ilgili uzman ekipler tarafından yapılır.

Kritik Bilgi Kutusu

• PGT-HLA; kardeş tedavisi bağlamında HLA doku grubu uyumlu embriyo seçimini hedefler.
• Çoğu vakada PGT-M ile birlikte uygulanır; hem kalıtsal hastalık hem HLA uyum değerlendirilir.
• Uygun embriyo olasılığı görece düşük olabileceğinden birden fazla siklus gerekebilir.
• Türkiye ve KKTC’de uygulama tıbbi endikasyonlar çerçevesinde ve yetkili merkezlerde yürütülür.

PGT-HLA Nedir?

PGT-HLA; hematopoietik kök hücre nakline (HSCT) uygun bir kaynak sağlamak üzere, mevcut hasta kardeşle doku grubu uyumlu embriyoların tanımlanmasını hedefleyen bir preimplantasyon genetik tanı uygulamasıdır. HLA sistemi; bağışıklık hücrelerinin yabancı antijenleri tanımasında kritik rol oynayan yüzey proteinlerinden oluşur. HLA uyumu, nakil başarısını ve graft-versus-host hastalığı riskini doğrudan etkiler. Kemik iliği/kordon kanı nakli sürecinde tam HLA uyumu, optimal tedavi sonuçlarını destekleyen bir kriterdir.

PGT-HLA, 2001 yılında Fanconi anemisi olan bir çocuğa kök hücre sağlamak amacıyla ilk kez uygulanmıştır (Verlinsky et al., 2001). Süreç; ailenin özel klinik gereksinimi doğrultusunda bir tüp bebek siklusu, embriyo biyopsisi, hem kalıtsal hastalık mutasyonu hem HLA haplotipi açısından analiz, uygun embriyonun transferi ve doğum sonrası kordon kanının saklanması aşamalarından oluşur.

Uygulamanın Amacı

PGT-HLA’nın tıbbi amacı; kemik iliği/kordon kanı nakli endikasyonu olan bir çocuk için HLA uyumlu bir kardeş kaynağı elde etmek ve bu süreçte ailenin etkilenmemiş bir çocuğa sahip olmasını sağlamaktır. Uygulama, kardeşin tedavisi bağlamında değerlendirilir ve ailenin mevcut tıbbi gereksinimine yönelik çözüm arayışında yer alır. Doğumda kordon kanı elde edilir; ilerleyen yaşta gerekirse kemik iliği bağışı süreci hematoloji ekibinin yönlendirmesinde standart HSCT prosedürleri çerçevesinde değerlendirilir.

HLA Sistemi ve Uyum Kavramı

HLA sistemi; 6. kromozom üzerinde (6p21.3) yer alan Major Histocompatibility Complex (MHC) bölgesinde kodlanır. İnsan hücrelerinde başlıca iki sınıf HLA antijeni bulunur:

• Sınıf I: HLA-A, HLA-B, HLA-C
• Sınıf II: HLA-DRB1, HLA-DQB1, HLA-DPB1

HSCT nakil kriterleri genellikle HLA-A, -B, -C, -DRB1 ve -DQB1 lokuslarının eşleşmesini esas alır. Her bireyde bu lokusların iki alelinden biri anneden, diğeri babadan gelir; her ebeveynden miras alınan haplotip bir bütün olarak genellikle birlikte aktarılır. Kardeşler arasında olası HLA uyumu olasılıkları:

• Tam uyum (her iki haplotip aynı): %25
• Yarı uyum (tek haplotip aynı): %50
• Uyumsuz (hiçbir haplotip aynı değil): %25

Bu klasik dağılım; PGT-HLA sürecinin temel istatistiksel çerçevesidir. PGT-HLA; bu %25 tam uyum kategorisine giren embriyoları belirlemeyi hedefler.

Endikasyon Örnekleri

Talasemi Majör

Beta talasemi majör; beta globin geni mutasyonu homozigot veya bileşik heterozigot taşıyıcılığında ağır transfüzyon bağımlı anemiyle seyreden bir hastalıktır. Talasemi majörün küratif tedavi seçenekleri arasında HLA uyumlu donörden yapılan hematopoietik kök hücre nakli yer alır. Kıbrıs bölgesinde talaseminin tarihsel epidemiyolojisi göz önünde bulundurulduğunda, PGT-HLA’nın bu hastalık bağlamında sıkça değerlendirildiği durumlardan biri olduğu görülür.

Talasemi majör için PGT-HLA; genellikle PGT-M + HLA tarama birlikte yürütülür. Aynı siklus içinde hem HBB mutasyonu açısından etkilenmemiş hem de hasta kardeşle HLA uyumlu embriyolar tanımlanır. Otozomal resesif bir hastalık olduğu için etkilenmemiş olma olasılığı %75 (homozigot değilse), HLA uyum olasılığı %25’tir; kombine oran yaklaşık %18-19 aralığında olabilir.

Fanconi Anemisi

Fanconi anemisi; DNA onarım yollarındaki defektlerle karakterize, kemik iliği yetmezliği, konjenital anomaliler ve kanser yatkınlığı ile seyreden nadir kalıtsal bir hastalıktır. Küratif tedavisi HSCT’dir. Fanconi anemisi, PGT-HLA’nın klinikte ilk uygulandığı hastalıklardan biridir. Ailede FANCA, FANCC, FANCG veya ilgili Fanconi genlerinde mutasyon tanımlanmışsa PGT-M + HLA birlikte planlanır.

Diğer Endikasyonlar

• Orak hücre anemisi (HbSS, HbS/β-talasemi gibi ağır formlar)
• Severe combined immunodeficiency (SCID)
• Wiskott-Aldrich sendromu
• Adrenoloükodistrofi (X’e bağlı)
• Kalıtsal nötropeni sendromları
• Bazı kalıtsal lizozomal depo hastalıkları

Her endikasyon için; HSCT tedavi endikasyonunun güncelliği ve uygun bağışçı arayışının klinik durumu birlikte değerlendirilir. Uygun bağışçı havuzundan donör bulunamaması, PGT-HLA’nın değerlendirildiği klinik bağlamlardan biridir.

Teknik Süreç

Ön Hazırlık

PGT-HLA süreci, uzun ve titiz bir ön hazırlık gerektirir:

• HLA tiplemesi: Ailedeki hasta çocuğun ve her iki ebeveynin yüksek çözünürlüklü HLA tiplemesi yapılır.
• Haplotip haritalama: Aileye özgü HLA haplotipleri belirlenir.
• Informatif markör taraması: HLA lokusu çevresindeki STR ve SNP markörleri üzerinden linkage çalışması yapılır.
• PGT-M entegrasyonu: Ailede bilinen kalıtsal hastalık mutasyonu varsa, bu mutasyonun da analiz protokolüne eklenmesi planlanır.

Bu aşama tipik olarak 6-10 hafta sürebilir.

Siklus ve Biyopsi

Standart tüp bebek protokolü ve ICSI uygulanır. Blastokist aşamasında trofektoderm biyopsisi alınır; embriyolar vitrifiye edilir. Biyopsi örnekleri laboratuvara gönderilir.

Analiz

Her embriyo için:

1. WGA ile DNA çoğaltılır.
2. HLA lokusu çevresindeki aile spesifik markörler analiz edilir.
3. Hasta kardeşin HLA haplotipleri ile embriyonun haplotipleri karşılaştırılır.
4. Eğer PGT-M de planlanmışsa, ilgili genin mutasyonu için analiz yapılır.
5. 24 kromozom için sayısal analiz (PGT-A) bazı merkezlerde aynı pipeline içinde sunulur.

Raporda; etkilenmemiş, etkilenmiş, taşıyıcı kategorilerinin yanında HLA uyumlu/uyumsuz bilgisi yer alır. Uygun embriyo(lar): etkilenmemiş + HLA uyumlu olanlardır.

Olasılık Hesapları

PGT-HLA’da hedef embriyo bulma olasılığı, hastalığın kalıtım paternine ve aile genotipine göre değişir. Aşağıdaki tablo genel bir çerçeve sunar:

Bu oranlar teorik Mendelian hesaplamalara ve ESHRE verilerine dayalı ortalamalardır; bireysel aile genotipi bu oranları değiştirebilir. Ailenin, beklenen embriyo sayısına göre bir veya birkaç IVF siklusu planlama gereksinimi önceden konuşulur.

Sonuç Kategorileri

PGT-HLA raporlarında embriyolar tipik olarak aşağıdaki kategorilerde sunulur:

• Etkilenmemiş + HLA uyumlu (öncelikli transfer)
• Etkilenmemiş + HLA uyumsuz (ailenin genel gebelik planı için değerlendirilebilir)
• Taşıyıcı + HLA uyumlu (genetik danışmanlık kapsamında değerlendirilebilir)
• Etkilenmiş + HLA uyumlu (transfer edilmez)
• Etkilenmiş + HLA uyumsuz (transfer edilmez)
• Tanısal olmayan (ek analiz gerekebilir)

Aileye sunulan embriyo yelpazesi, hem mevcut hasta çocuğun tedavi ihtiyacı hem de ailenin genel reprodüktif planı açısından danışmanlıkla değerlendirilir.

Etik ve Psikososyal Boyut

PGT-HLA; kardeş tedavisi bağlamında tıbbi ve etik boyutu bir arada taşıyan özel bir uygulamadır. ESHRE, ASRM ve ulusal etik kurullar aşağıdaki ilkeleri vurgular:

• Süreçte aileye bağımsız, kapsamlı genetik ve psikososyal danışmanlık sağlanmalı.
• Doğacak çocuğun kendine özgü bireyselliği ve sağlık/iyilik hâli gözetilmeli.
• Mevcut hasta kardeşin tedavisi, doğacak çocuğun sağlıklı gelişimine zarar verecek biçimde yürütülmemeli.
• Kordon kanı alımı doğumla eşzamanlı, invazivlik oluşturmayan bir işlemdir.
• Olası kemik iliği bağışı gereksinimi ileri yaşta ortaya çıkarsa, çocuğun gelişimine uygun yaş ve standart tıbbi/etik prosedürler çerçevesinde değerlendirilmelidir.
• Aile, uygun embriyo bulunamayacağı olasılığı ve birden fazla siklus gerekebileceği konusunda önceden bilgilendirilmelidir.

Süreç, çok disiplinli bir ekiple yürütülür: tıbbi genetik, üremeye yardımcı tedavi, hematoloji, pediatri ve psikososyal destek profesyonelleri. Ailenin zaman içinde değişen durumuna uyum sağlayacak esnek bir danışmanlık çerçevesi önerilir.

Yasal Çerçeve

Türkiye

Türkiye’de PGT uygulamaları, Sağlık Bakanlığı’nın belirlediği tıbbi endikasyonlar çerçevesinde, ilgili yönetmelik (Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları Yönetmeliği, 2014) uyarınca uygulanmaktadır. PGT-HLA; hematopoietik kök hücre nakli gereksinimi olan bir çocuğun varlığı, kalıtsal hastalık bağlamının uygunluğu ve etik kurul değerlendirmesi gibi kriterler çerçevesinde değerlendirilir.

KKTC

KKTC’de PGT uygulamaları, KKTC Sağlık Bakanlığı’nın ilgili düzenlemeleri çerçevesinde genetik tanı merkezlerinde uygulanabilmektedir. PGT-HLA’nın uygulanması için benzer şekilde tıbbi endikasyonların ve bilgilendirilmiş onam sürecinin sağlanması gerekir.

Yasal Karşılaştırma Tablosu

Klinik Pratikte Süreç Akışı

1. İlk değerlendirme: Mevcut hasta çocuğun tanısı, tedavi gereksinimi, uygun bağışçı arayışının durumu.
2. HLA tiplemesi ve aile analizi: Ebeveyn ve hasta çocuğun yüksek çözünürlüklü HLA tiplemesi.
3. Multidisipliner konsültasyon: Hematoloji, üremeye yardımcı tedavi, tıbbi genetik, pediatri, psikososyal destek.
4. Ön hazırlık: PGT-M + HLA panel tasarımı ve doğrulama.
5. IVF siklusu: Uyarılma, yumurta toplama, ICSI, embriyo kültürü.
6. Biyopsi ve vitrifikasyon: Blastokist aşamasında.
7. Genetik analiz: Mutasyon + HLA + (opsiyonel) 24 kromozom.
8. Rapor değerlendirmesi ve transfer planlaması: Uygun embriyonun dondurulmuş transfer siklusunda transferi.
9. Gebelik takibi: Standart prenatal takip; seçilmiş durumlarda invaziv prenatal tanı.
10. Doğum ve kordon kanı saklanması: Doğum anında kordon kanı tedavi amaçlı işlenir.
11. İlgili hasta kardeşin tedavi planlaması: Hematoloji ekibiyle koordine tedavi süreci.

Sıkça Sorulan Sorular

PGT-HLA nedir?
PGT-HLA; hematopoietik kök hücre nakline ihtiyacı olan bir çocuğu bulunan ailelerde, tedaviye uygun HLA doku grubu uyumlu ve (varsa) ilgili kalıtsal hastalık açısından etkilenmemiş embriyoların tanımlanmasını hedefleyen bir preimplantasyon genetik tanı uygulamasıdır.

PGT-HLA hangi hastalıklarda değerlendirilebilir?
Talasemi majör, Fanconi anemisi, orak hücre anemisi ve bazı nadir kalıtsal kemik iliği yetersizliği sendromları gibi hematopoietik kök hücre nakli ile tedavi edilebilir durumlarda değerlendirilebilir (ESHRE 2023).

PGT-HLA tek başına mı yapılır, PGT-M ile birlikte mi?
Çoğu durumda PGT-M ile birlikte yapılır; yani hem ailedeki kalıtsal hastalık (ör. talasemi majör) için etkilenmemiş, hem de mevcut hasta kardeşle HLA uyumlu embriyoların birlikte belirlenmesi hedeflenir.

HLA uyumlu embriyo bulma olasılığı nedir?
HLA uyumu tek başına yaklaşık %25 olasılıkla ortaya çıkar. PGT-M ile birlikte değerlendirildiğinde (örneğin otozomal resesif hastalıkta) uyumlu ve etkilenmemiş embriyo olasılığı yaklaşık %18-19’a düşer. Bu nedenle birden fazla siklus gerekebilir.

PGT-HLA Türkiye’de uygulanabilir mi?
Türkiye’de PGT uygulamaları, Sağlık Bakanlığı’nın belirlediği tıbbi endikasyonlar çerçevesinde, ilgili yönetmelik (Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları Yönetmeliği, 2014) uyarınca uygulanmaktadır. PGT-HLA da tanımlı tıbbi endikasyonlar çerçevesinde değerlendirilir.

PGT-HLA KKTC’de uygulanabilir mi?
KKTC’de PGT uygulamaları, KKTC Sağlık Bakanlığı’nın ilgili düzenlemeleri çerçevesinde genetik tanı merkezlerinde uygulanabilmektedir.

Kardeşler arasındaki HLA uyumu nasıl değerlendirilir?
HLA uyumu; HLA-A, HLA-B, HLA-C ve HLA sınıf II (DRB1, DQB1) lokuslarında her iki haplotip düzeyinde karşılaştırılır. Embriyonun mevcut kardeş hasta ile iki haplotipinin de aynı olması hedeflenir.

PGT-HLA ile doğan çocuğa yönelik bir işlem yapılır mı?
PGT-HLA sonucu doğan çocuk, doğumda kordon kanı bankalanabilir; ilerleyen yaşta gerekirse kemik iliği bağışı süreci, standart hematopoietik kök hücre nakli prosedürleri çerçevesinde değerlendirilir. Süreç, hematoloji uzmanının yönlendirmesinde yürütülür.

PGT-HLA etik açıdan nasıl değerlendirilir?
PGT-HLA; kardeş tedavisi bağlamında tıbbi ve etik boyutu birlikte taşıyan özel bir uygulamadır. ESHRE, ASRM ve ulusal etik kurullar; süreçte ailenin kapsamlı danışmanlık alması, çocuğun bağımsız bireyselliğinin korunması ve her iki çocuğun da sağlık/iyilik hâlinin gözetilmesi gerektiğini vurgular.

HLA uyumlu embriyo bulunamazsa ne yapılır?
Ek sikluslar planlanabilir, alternatif bağışçı arayışı (akraba, bağışçı havuzu) sürdürülebilir ve klinik durumu değerlendiren hematoloji ekibiyle tedavi stratejisi yeniden gözden geçirilir. Her aile için bireysel plan oluşturulur.

Sonuç

PGT-HLA; hematopoietik kök hücre nakli endikasyonu olan bir çocuğa sahip ailelerde, mevcut hasta kardeşe tedavi kaynağı oluşturma potansiyeli taşıyan HLA doku grubu uyumlu embriyoların belirlenmesine yönelik özel bir preimplantasyon genetik tanı uygulamasıdır. Talasemi majör ve Fanconi anemisi gibi kalıtsal hematolojik hastalıkların ön planda olduğu durumlarda, çoğunlukla PGT-M ile birlikte planlanarak hem kalıtsal hastalığın embriyo düzeyinde dışlanması hem de uygun HLA haplotipinin seçimi hedeflenir.

Uygulamanın tıbbi çerçevesi; aileye sunulan uygun embriyo olasılığının görece düşük olabileceği, birden fazla siklus gerekebileceği ve sürecin teknik olarak uzun bir ön hazırlık evresiyle başladığı gerçeğini içerir. Etik çerçeve; doğacak çocuğun bağımsız bireyselliğinin korunması, ailenin kapsamlı danışmanlık alması ve her iki çocuğun da sağlık/iyilik hâlinin birlikte gözetilmesi prensibine dayanır. Uygulama; tıbbi genetik, üremeye yardımcı tedavi, hematoloji, pediatri ve psikososyal destek profesyonellerinin birlikte çalıştığı multidisipliner bir süreçtir.

Türkiye ve KKTC’deki yasal düzenlemeler; PGT-HLA’nın tanımlı tıbbi endikasyonlar çerçevesinde, yetkili merkezlerde ve kapsamlı bilgilendirilmiş onamla yapılmasını öngörür. Aileye sunulan bilgi; olasılıkların, sürecin aşamalarının, olası senaryoların ve alternatif yolların dürüst biçimde aktarıldığı bir danışmanlık temelinde şekillenir. PGT-HLA; uygun adaylarda ciddi hastalığı olan bir çocuğun tedavisine katkı sağlarken ailenin reprodüktif yolculuğunu da içeren bütüncül bir uygulamadır.